首都医科大学附属北京世纪坛医院
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透析用动静脉内瘘使用插曲:动脉瘤是怎么形成的?

发表日期:2019-08-29 来源:血管外科 作者:张欢 本页责编:左彦
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在进行血液透析治疗时间相对较长的患者中,不难见到以下情况:

从专业角度讲,这种鼓出的包叫做动脉瘤,2019年最新的中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)和相关文献规定,超过相邻正常血管内径3倍以上,且内径大于2cm。其发生部位可为吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道、全程。动脉瘤可分为两种:真性动脉瘤和假性动脉瘤。

(1)内瘘吻合部位的静脉在内瘘术后数月至数年发生扩张,伴有搏动,称为动脉瘤样扩张或真性动脉瘤,瘤壁为动脉化的静脉血管壁。

(2)内瘘由于穿刺出血、压迫不充分、血管壁发生渗漏,在管壁周围形成腔隙性血肿,与内瘘血管相通,并伴有搏动,称为假性动脉瘤,瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁。

动脉瘤形成的原因有以下几个方面:

(1) 长期的定点穿刺,导致局部血管壁变薄,容易膨出,形成动脉瘤。

(2) 内瘘未完全成熟时过早使用,导致尚未增厚的血管壁发生过度扩张形成动脉瘤。

(3) 吻合口过大导致血流速度高、压力大,使内瘘静脉局部膨出,反复定点穿刺造成的局部狭窄或中心静脉狭窄,更容易在狭窄远端形成动脉瘤。

(4) 穿刺技术不良,反复形成血肿。

(5) 其他原因:比如血压控制不佳、静脉外膜剥离过多、吻合时缝合不充分等原因导致。

动脉瘤的危害:

动脉瘤如果直径不大,患者无不适症状,大部分情况下密切观察即可,在一定程度上讲,局部的血管扩张会使穿刺更容易,患者疼痛感更轻,但一旦出现明显的症状、感染、濒临破裂等情况,则应尽早处理。

1、大多数动脉瘤患者,瘤体近心端多有狭窄,为预防继发血栓的风险,应及时超声评价血管情况,如有明显狭窄,应尽早处理。

2、部分患者动脉瘤局部膨大,导致皮肤变薄,皮肤抗感染的能力下降,容易导致内瘘感染。

3、部分患者动脉瘤近心端狭窄严重,瘤体张力大,透析后止血时间较长,甚至止血困难,在冬天穿衣服较多时,容易有出血、失血等风险存在。

4、少数患者前臂动脉瘤膨大严重,会压迫前臂的神经,产生疼痛、不适等症状,影响生活质量。

5、有时,整个动脉瘤张力较大,如果透析时,两针都穿刺在这个动脉瘤上,其静脉压可能会较高,从而导致透析的不安全,也会影响到透析质量。

6、少数患者动脉瘤会合并高流量内瘘,可能会影响心脏。

7、由于动脉瘤影响美观,可能会影响患者心理健康。

如何预防动脉瘤?

1、选择恰当的穿刺方式。

一般内瘘血管初用时,由于管腔扩张多不理想,此时可在短期内采用区域式穿刺。血管较浅、管壁较薄者不宜采用此法穿刺。对于粗而长的内瘘血管,最好采取绳梯式穿刺法,特别是人造血管,绳梯式穿刺是唯一的选择。钮扣眼式穿刺最合适血管扩张适度、处于皮下深浅适中的静脉回路侧血管的穿刺。

2、熟练掌握血管穿刺技术,提高穿刺成功率。

穿刺时力求一针见血,严禁刺破血管;静脉回路侧血管疑有渗漏时,应连接注射器推注少量生理盐水作进一步确认,如无阻力及局部无肿胀方可连接循环管路。

3、穿刺前及拔针后注意事项

内瘘血管穿刺时一般无需扎止血带,如有需要,扎止血带的时间也应尽可能缩短。人造血管内瘘穿刺禁止扎止血带。透析结束拔针后,压迫止血注意用力适中,时间不宜过长,10~20min为宜。

4、做好带瘘患者的宣教

告知患者在其他科住院治疗时,患者及其家属应告知医护人员,不可在造瘘侧肢体上测量血压和非透析用穿刺,如采血、输液、注射等。在日常生活中,可作适当的肢体运动,对于内瘘血管扩张不佳者,可作握掌运动;造瘘肢体不可提重物、戴手表、手镯等,不要穿紧袖衣服。卧床时,避免长时间侧向造瘘侧,更不能使造瘘肢体垫于头下作枕头。

即使出现了动脉瘤,也不用过度紧张。只需要你到专业的血管通路医生那里进行评估,就会有满意的答复。他们会根据您的病情,进行进一步的检查,明确有无手术必要,制定合理的治疗方案。

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