首都医科大学附属北京世纪坛医院
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多学科十几位专家携手出击,勇闯“手术禁区”

——记我院多科室协作成功救治腹膜后恶性肿瘤患者

发表日期:2019-08-21 作者:于洋(腹膜肿瘤外科),蔡建良(泌尿外科),陈龙(腹膜肿瘤外科) 本页责编:左彦
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患者出院前与参与救治医护人员(部分)合影

8月21日,对于王先生来说,是个欢喜的日子,在生死关闯了一回,他幸运地闯关了,过去近半年的阴霾从今天开始一扫而去,他又将回到温馨的家里,开始久违的普通人的生活!这一切来之不易。这个日子对于世纪坛医院的十几位医师来说,比过节还快乐,因为他们将不可能变为可能,为自己的勇敢和担当骄傲!

本以为旧疾复发,不料却罹患肿瘤

故事还得从三个月前说起,赋闲在家的王先生感觉肚子和后背不舒服,时常伴有隐隐疼痛。联想起自己曾经有过胃炎病史,王先生以为是“胃炎”的老毛病复发了,按照以往的经验,就自行吃一些胃药治疗。

然而,这次的腹痛却有些不同寻常,吃药后疼痛不仅没有缓解,还有加重的感觉,而且持续时间也越来越长,连常用的止痛药物都无法控制腹痛。王先生在家人的陪伴下,就到当地的医院治疗,医生一查,发现老王的疾病不是胃炎,而是“腹膜后肿瘤”!“这种病很严重,我们这里治不了,你们到上级医院治疗去吧!”当地医院很负责任地把病情告诉了老王的家人。

老王自此踏上了曲折的求医之路,从邯郸到石家庄,从石家庄到北京,多家医院一次次检查,一次次会诊,问题越来越明朗了,也越来越凶险了!老王的“腹膜后肿瘤”长在了下腔静脉上,“不能手术!”,这是老王家听到的结论,老王全家陷入了无尽的痛苦和恐慌深渊。

都说“女儿是贴心小棉袄”,这话一点不假。尽管心痛、着急、恐慌,王女士并没有乱了章法,多家医院会诊的经历和自己临时恶补的医学知识,反倒使她镇定下来。经过多方打听,她了解到首都医科大学附属北京世纪坛医院的李雁教授是腹膜癌和腹膜后肿瘤的治疗专家,很多难治的肿瘤病人都在李雁教授团队的治疗下起死回生。于是,王女士带着老父亲来到了李雁教授的专家门诊,进一步进行专科检查。很快,腹部核磁检查结果显示,原来是患者的右上腹长了一个鸡蛋大小的肿瘤,肿瘤主体位于下腔静脉,不仅将人体下半身血液回流的“主干道”堵塞了4/5,还与周围的十二指肠、肾脏血管、肝脏、胰腺等关系密切。病人之前的相关检查结果提示,恶性肿瘤的可能性较大。为了进一步明确诊断,以及进一步行手术治疗,患者住进了我院腹膜肿瘤外科的病房。

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王先生术前的CT和MRI照片

肿瘤位于“手术禁区”,前进道路困难重重

位于右上腹的腹膜后肿瘤是传统外科的“手术禁区”,因为右上腹解剖结构复杂,肝动脉、门静脉、胆管、胆囊、胰腺、十二指肠、右肾上腺、右肾及血管、下腔静脉、腹主动脉等重要脏器及血管等紧密相邻,术中极易损伤,而且损伤的后果极其严重,术中和手术处理极为困难。

李雁教授是我院治疗腹膜癌和腹膜后肿瘤的专家,是我国腹膜肿瘤学发展的开拓者,对于腹膜后肿瘤的手术治疗有着丰富的临床经验,曾多次完成超高难度的腹膜后肿瘤切除手术。然而这一次,他也遇到了前所未有难题!王先生的肿瘤位于下腔静脉内,不仅几乎完全堵塞了下腔静脉,还向外侵袭,与胰头、十二指肠及肝脏分界不清!要想手术切除肿瘤,就必须切除和置换下腔静脉,血管外科罗小云主任医师会诊后明确:患者肿瘤侵犯下腔静脉,若要完整切除肿瘤,需要切除部分下腔静脉,并植入人工血管代替,但由于患者切除范围大,目前我院没有与患者所需相适应的人工血管型号,需临时订购!

为了尽可能地挽救病人,李雁主任随即指示李兵医师完善人工血管采购申请,并与我院医学工程处联系,进入医药耗材临时采购流程。由于采购时限无法确定,王先生只能先办理出院,回家等候!

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多学科联合查房

群策群力,制定周密手术计划

在医院领导关心和积极推动下,7月初,临时采购的人工血管终于到位,王先生再次入住北京世纪坛医院。

术前,在医务处崔竹玲与倪杰副处长的组织下,由腹膜肿瘤外科李雁主任、血管外科张福先主任、罗小云副主任、冯亚平副主任医师、泌尿外科蔡建良主任医师、胃肠肿瘤外科彭吉润主任医师、麻醉科赵斌江主任、ICU边伟帅/陆非平副主任医师、影像科、输血科病理科等相关科室的专家组成的多学科团队进行全院会诊,评估术前病情、讨论诊疗策略,讨论手术方案。

经过初步讨论,由于患者右肾静脉受侵,术中可能切除受侵肾脏,需评估分肾功能,并完善PET-CT检查,除外远处转移病灶,全院会诊初步意见:进一步完善相关检查,若无手术禁忌,可多学科联合手术治疗。

在继续完成肾功能评测、PET-CT检查、CT三维重建等追加检查的基础上,各位专家再次会诊讨论,群策群力,确定了最终的手术方案:术前预先置放静脉球囊于肿瘤上下方,以备救急阻断静脉血流;开腹后全部游离右侧腹部所有器官,完整显露出下腔静脉;右肾搬家,显露肿瘤;保护胰腺十二指肠;切除部分肝脏,切除下腔静脉肿瘤,人工血管置换;麻醉科和重症监护室行高级生命支持治疗。

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手术进行中

多科接力,勇闯“手术禁区”

2019年7月30日早上8点钟,王先生早早被送进了手术室,由血管外科冯亚平副主任医师在局麻下为患者进行腔静脉造影,并在肿瘤上方的肝后段下腔静脉和肿瘤下方的下腔静脉分别放置顺应性球囊,为下腔静脉及肿瘤切除以及人工血管植入吻合创造条件。

随后,由赵斌江主任医师为病人进行全身麻醉,并进行常规无创监测、有创动脉血压监测、SVV、BIS等,李德华护士长早早就准备好了血液回收机、肾灌注保护液等,麻醉科手术室调配精兵强将,备齐血管介入、肿瘤外科、泌尿外科血管外科等手术相关器械,医护人员共同做好了大战一场的准备。

李雁主任和蔡建良主任是此次手术团队的主力,开腹后,他们从腹膜后入路,将右半结肠完全掀起来,完整显露下腔静脉全程,并于远近端以及各大分支放置阻断带,随后分离肿瘤与十二指肠、胰腺、肝尾状叶粘连。

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术中所见肿瘤(照片经过特殊处理)

由于右肾静脉与肿瘤关系密切,并发出分支血管直接与肿瘤相连,李雁主任和蔡建良主任先将肿瘤与右肾、右肾静脉分离,充分游离右肾静脉、右肾动脉、右输尿管上段、右肾和左肾静脉后,将左肾静脉离断,再将右肾动脉切断,并通过右肾动脉灌注低温肾脏保护液,待右肾静脉流出清亮灌注液后,将右肾及上段输尿管切除。然后,在阿民布和主任、阎巍副主任、丁磊主任的协助下,迅速顺利完成台下游离右肾的冷灌注、肾血管的修整和低温保存。

接着,血管外科张福先主任带领团队于肿瘤上下方阻断下腔静脉,逐一断扎下腔静脉分支后,切除肿瘤侵犯的下腔静脉,并将直径22 mm,长约15 cm的人工血管与腔静脉上下断端吻合,吻合过程顺利,吻合口无明显漏血!

血管外科操作结束后,蔡建良主任和阿民布和主任一起进行患者游离右肾的自体肾移位术。先显露、游离患者右侧髂血管,发现右侧髂外动脉扭转严重,右侧髂内动脉有斑块形成,右侧髂外静脉位置明显深在,而右肾静脉短,按常规进行右髂窝肾移位条件不佳。遂延髂血管向上游离右髂总动脉、右髂总静脉和下腔静脉下端,充分评估后决定将右肾静脉与下腔静脉下段端侧吻合,右肾动脉与右髂总动脉端侧吻合,右输尿管与右输尿管下端行端端吻合。顺利完成静脉、动脉吻合,开放血流后移位右肾迅速恢复红润和张力,约1分钟后右输尿管断端便有清亮尿液流出,自体肾移位术成功!

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切除的下腔静脉及肿瘤

随后,李雁主任将患者大网膜进行修整,制作“J”形网膜瓣,由右侧向下包裹下腔静脉、移位肾和髂血管,利用网膜强大的血供和吸收功能,为人工血管吻合口及移位肾提供安全保障。

至此,手术已超过10个小时,此次手术团队终于闯过了手术的重重难关,闯出了“禁区”!手术后,王先生转入重症监护室治疗,虽然顺利完成了手术,但术后还有许多难关在等着他。

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共同查看患者检查结果

历经劫难,重获新生

重症监护室陈炜主任、盛博副主任及其他几位年轻骨干组成专家团队,为王先生制定了详尽的监护和支持治疗方案,李雁主任、张福先主任、蔡建良主任每天到重症监护室查房,各方就王先生的病情充分沟通、坚决落实、及时反馈。

王先生术后先后经历了腹腔内出血、低血容量休克、双肺感染、腹腔高压综合征、应激性溃疡、高血压危象、梗阻性黄疸、电解质紊乱、低蛋白血症等术后并发症,经多次抢救后病情趋于平稳,终于在术后第10天转回腹膜肿瘤外科

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术后CT检查证实人工血管及自体移位肾功能正常

2019年8月21日,李雁主任召集参与王先生救治过程的所有医护人员,在腹膜肿瘤外科共同查房,经过评估,患者目前胃肠功能恢复,可进半流质饮食;肾功能、尿量持续正常,超声检查提示双侧肾脏血供、大小、形态均正常;人工血管通畅,无吻合口渗血,局部无积血积液;各项生命体征平稳,各脏器功能恢复正常;患者已可下地活动,自己走到腹膜肿瘤外科病区门外,要求与参与救治的医护人员合影。

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麻醉科赵斌江主任术后与患者合影

王先生的治疗过程历经波折,经过北京世纪坛医院多个科室强强联合,最终化险为夷,医生们说,这个过程仿佛一场未曾经历过的战役,大家虽然劳累,但总结了宝贵的经验,并收获满满的成就感。

临出院了,医生和患者开心地道别,互相致谢!患者说,谢谢你们救了我!医生说,谢谢您信任我们!

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