首都医科大学附属北京世纪坛医院
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重症医学科成功抢救热射病一例

发表日期:2019-08-12 来源:重症医学科 作者:刘平 本页责编:左彦
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患者为37岁年轻男性,于2019年7月13日下午跑步10公里时突发意识障碍,摔倒在地,由路人发现急送附近医院急诊,查CT示脑水肿、肝功能异常,故转至我院急诊,此时病情已快速进展,患者高热,肝肾功能异常,并出现少尿,尿色呈酱油色,同时胰腺淀粉酶剧升高,由于患者病情危重,紧急收入重症医学科,经反复向家属追问病史,分析该病例发病诱因及临床表现,诊断为热射病,全科值班医护人员紧密配合,根据热射病抢救指南,给予积极抢救,在入院第一时间,予以开放静脉通路、积极扩容补液、降低核心温度、免疫调理、适度镇静、早期广谱抗生素抗感染、积极脏器保护等综合治疗,并于患者入院后立即开始床旁血滤治疗。

在抢救的同时,复查各项指标仍在恶化,转氨酶升至551u/L,血淀粉酶高至无法测出,同时测得肌酸激酶高达21240U/L,乳酸脱氢酶767U/L,肌钙蛋白升至0.39ng/ml,肌红蛋白13370.0ng/ml,并且出现凝血功能障碍,提示存在肌溶解、急性心肌损伤、急性肝功能衰竭、急性胰腺炎以及急性肾功能损害。这种快速的恶化正是热射病的特点。

热射病,也就是老百姓口中俗称的“中暑”,以高温和意识障碍为特征,分为劳力性和非劳力性(或典型性)热射病。劳力性热射病的患者多在高温、湿度大和无风天气进行重体力劳动或剧烈体育运动时发病,多为平素健康的年轻人,可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭、弥漫性血管内凝血(DIC)或多器官功能衰竭,病死率较高。这个患者正是一例劳力性热射病患者。

经过12小时积极抢救治疗之后,患者神志有所好转,但是他的化验指标仍在恶化:转氨酶进行性升高到1032U/L,肌酸激酶升至27810U/L,乳酸脱氢酶1128U/L,凝血指标进一步恶化,凝血酶原时间延长至20s,且血小板下降至7万,组织脏器损伤还在加重,并且已经出现了弥漫性血管内凝血的早期表现。复查心电图提示急性广泛前壁心肌缺血。分析其原因是由于热射病继发的全身炎症反应及再灌注损伤所致,早期充分的对症治疗与强有力的脏器支持是战胜热射病的关键:在合理的降温和镇静下,持续予以床旁血滤治疗,清除体内的炎症介质,打破炎症瀑布;同时积极补充凝血因子和血小板,予以适度抗凝治疗,阻断弥漫性血管内凝血进程;予以充分营养支持,并早期恢复经口少量进食,避免出现肠道菌群异位。

36小时过去了,患者尿袋里,尿色由酱油色变成了深黄色,尿量由开始的100ml/天增加到了300ml/天,血淀粉酶开始下降,转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶没有再进一步升高,凝血功能改善,血小板没有进一步下降。

48小时、72小时,在医护人员的全力抢救下,患者终于转危为安,神志清楚,定向力正常,心电图恢复正常,肝功能、肾功能好转,肌酶进行性下降,凝血功能基本正常,血淀粉酶水平仅轻度升高。床旁血滤在持续了72小时后,变为间断使用,患者开始进食米汤。

入院5天,患者开始恢复活动,早期下地。由于卧床时间长,患者下地后半小时突发一过性意识丧失,伴全身大汗。患者和家属的情绪再次变得紧张起来。考虑到患者一直卧床,必须排除肺栓塞,我们立即给予床旁超声检查,排除肺栓塞诊断,考虑为直立性低血压诱发晕厥,给予对症处理及康复指导。

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患者经过一周的生死考验,终于恢复了活力。出院前,他高兴地跟医生护士合影留念。对于他而言,这是一次永生难忘的生死经历,他对重症医学科各位医生护士的感激之情难以言表。但对重症医学科的医护人员而言,这只不过是他们每日繁忙的抢救中再平凡不过的一次经历。

(荐稿:陈炜

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